Nouvelle Societe

14-03-08

69. Autres lieux de santé

Filed under: Auteur — pierrejcallard @ 5:08
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Les autres lieux de santé sont pour cure fermée ou de type ambulatoire. Ils existent dans le volet universel de la santé pour répondre à des besolns pointus, mais prolifèrent surtout dans le volet discrétionnaire. Ils offrent du bon et du moins bon. Dans le cadre de son volet universel et gratuit, le système de santé ajoute à ses hôpitaux, instituts et résidences, quelques autres lieux de cures fermées ciblés pour ceux qui exigent exceptionnellement des soins constants ou une surveillance ou pour ceux dont la mobilité est temporairement réduite.

On trouve donc des établissements spécialisés où, sur prescription de son médecin ou spécialiste, le patient peut être admis pour des traitements préventifs ou préparatoires. Durant une grossesse difficile, par exemple, ou dans les jours ou semaines qui précèdent une intervention chirurgicale majeure, comme une greffe d’organe.

Des centres d’accompagnement doivent aussi être prévus pour ceux dont la condition mentale est instable, suite à un choc ou un traumatisme, ou pour tout autre raison, sans qu’il soit nécessaire de leur imposer le stress supplémentaire d’une admission en résidence psychiatrique. Des centres de cure fermée doivent également être disponibles pour le traitement et les soins lié au sevrage d’une assuétude, alcool, nicotine ou autre toxicomanie.

On peut mettre aussi en cure fermée, dans des établissements ad hoc, les convalescents dont il est avantageux pour le système de dégager les hôpitaux parce que la phase traitement est terminé, mais dont le besoin pour des soins est encore important et qu’il serait téméraire ou simplement inopportun, compte tenu des circonstances particulières à chaque cas, de renvoyer à domicile, même avec une présence infirmière permanente.

Le système, toutefois, offre surtout d’autres lieux de santé du type « clinique », pour traitement en mode ambulatoire. En mode ambulatoire, les patients ont d’abord accès aux cliniques de divers spécialistes pour qui le choix peut se poser d’exercer dans une polyclinique ou de s’installer plus près de leur clientèle. L’accès fréquent aux équipements lourds d’examen et d’analyse influe bien sûr sur ce choix, mais les avantages de cet accès facile peuvent être plus que compensés par ceux de l’intimité, de la discrétion et de la proximité au patient d’un clinique excentrique.

Le système de santé verra naître aussi des lieux de santé où un demande discrétionnaire payée par le client se développera en parallèle à la demande dans le cadre des services payés par l’État. Cette situation sera fréquente dans les domaines comportant une composante d’esthétique ­ dentisterie, optométrie, chirurgie corrective, etc. ­ mais aussi dans tous les domaines où la frontière peut-être bien ambiguë entre l’essentiel et le discrétionnaire, comme tout ce qui touche au mieux-être mental ou au conditionnement physique.

Plus loin dans la banlieue de la santé, on passe de ces cliniques où l’on chevauche la frontière entre ce qui est prescrit et ce qui ne l’est pas, à celles qui se situent carrément dans le volet discrétionnaire. Dans le volet discrétionnaire, on trouve d’abord la clinique de l’hyperspecialiste, celui dont le rôle commence quand on a épuisé tout ce que la médecine formellement reconnue peut offrir. Dans le cadre de la médecine expérimentale, le traitement chez un hyperspécialiste, en clinique externe ou même en cure fermée, peut être est une alternative à l’admission à un institut.

On trouve aussi, au volet discrétionnaire, les cliniques de ceux dont le consensus populaire n’a pas encore choisi d’intégrer les services au noyau d’universalité. La frontière est alors essentiellement administrative; entre physiothérapie et massothérapie, par exemple, ou entre diététique et naturopathie. C ‘est le seul consensus populaire, en définitive, qui place la barre avant ou après la psychanalyse, l’hypnothérapie, la programmation neurolinguistique, les cours de développement personnel, la gymnastique, les yogas et les arts martiaux de diverses obédiences, etc.

Tout lieu de santé doit être sous la garde d’une personne possédant la compétence de faire ce qu’on prétend qu’il y sera fait, mais ce n’est pas à l’État de juger de l’utilité de la démarche elle-même. Chaque employé qui y collabore à une relation d’aide doit avoir reçu la formation paramédicale prescrite par la Régie pour les fonctions qu’il exerce, mais si aucune formation ne l’est, parce que la science juge l’intervention inutile, mais inoffensive, l’État n’a pas à intervenir.

Il ne doit pas y avoir d’autres limites, à ce que l’on peut trouver au volet discrétionnaire de la santé, que celles qu’imposent, d’une part, la divulgation transparente du service offert et de la compétence du traitant et, d’autre part, le respect rigoureux des engagements pris. Naturellement, le meilleur va côtoyer le pire, mais même l’imagination doit avoir sa place en santé, car le mieux-être est subjectif et cen’est pas la crédulité , mais seulement la fausse représentation qui est interdite.

La longue file de ces autres lieux de santé à services non prescrits et à crédibilité diverse et variable va donc traverser toute la banlieue de la santé et s’enfoncer loin dans la brousse. Toutes les médecines douces, toutes les thérapies, toutes les croyances vont pouvoir avoir pignon sur rue et créeront sans doute une immense cour des miracles Cela ne regarde pas l’État pour autant qu’elles tiennent leurs promesses et ne promettent rien qui ne puisse être tenu.

Il est important dans le domaine de la santé que la porte ne soit fermée à rien, car l’histoire de la médecine et la réalité sont là pour nous rappeler que, bien souvent, la vraie solution à nos maux n’est pas encore là . En attendant qu’elle y soit, il ne faut surtout pas que l’espoir soit interdit de séjour.

Pierre JC Allard

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51. Les docteurs

Filed under: Auteur — pierrejcallard @ 4:33
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Si l’on veut disposer des ressources nécessaires pour faire face aux besoins quotidiens de la santé et ne pas restreindre la profession médicale aux surdoués, il faut garder le critère d’une formation professionnelle de maîtrise en 4 ans pour cette majorité des spécialistes qui seront des praticiens. Dans chaque spécialité, cependant, pour les fins de la recherche et de la formation, il doit pouvoir y avoir un approfondissement des connaissances à un niveau supérieur

Le corollaire de l’expansion de la science médicale. est qu’il y a place désormais pour une connaissance de niveau doctorale traditionnelle dans tous les champs qui ont été jusqu’à présent de simples branches de la médecine. Nous aurons donc des « docteurs en cardiologie », des « docteurs en oncologie », en gérontologie, etc. et des docteurs dans toutes les spécialités où nous possédons un corpus qui dépasse les exigences du traitement en pratique courante. On ne demande pas à ces docteurs d’aller vers la pratique courante; ils vont vers l’enseignement, la recherche, le travail de synthèse.

Devenir un praticien autonome n’est donc pas la seule voie qui s’ouvre à celui qui a obtenu sa maîtrise. Il a deux (2) autres alternatives. Nous parlerons ici de la première qui est de s’inscrire au niveau doctoral de formation dans sa spécialité. On est admis aux études doctorales sur concours, à la hauteur du nombre d’admissions fixé par la Régie, laquelle estime la demande pour des docteurs dans chaque spécialité. Ce nombre correspond à celui des formateurs requis pour l’enseignement, tant au niveau maîtrise qu’au niveau doctoral et à celui des chercheurs, lequel obéit à l’effort que le système veut consacrer à faire avancer la science.

La durée de toute formation doctorale, pour toutes les spécialités, est fixée à priori à quatre (4) ans après le maîtrise, ce qui équivaut donc à huit (8) années d’études académiques après le Cycle d’enseignement général et à 18 ans de scolarité après la maternelle. Au contraire du praticien qui, durant une carrière s’étalant sur 50 ans, sera appelé, en stages et en mises-à jour annuelles, a recevoir pres de huit (8) ans de formation complémentaire, le docteur a l’entière discrétion de son perfectionnement : sa carrière est une formation permanente.

Il y a trois (3 ) types de docteurs. Les éducateurs, les chercheurs et les généralistes., cette dernière voie étant réservée aux docteurs en médecine. Même si chaque spécialité a les particularités liées à son contenu, les formations doctorales conduisant à la formation et à la recherche sont toutes bâties sur un même modèle. Elles ont toutes en commun d’offrir d’abord un tronc commun de trois (3) ans qui a pour objectif un approfondissement des connaissances pertinentes à la spécialité elle-même, àprès quoi deux (2) options sont offertes.

La première option inclut un module pédagogique complet. Elle permet alors à celui qui a choisi cette voie, dès qu’il obtient son doctorat, d’être certifié automatiquement comme professeur pour les niveaux maîtrise et doctorat. Professeur dans sa spécialité, bien sûr, mais professeur, aussi, dans toute autre spécialité dont il acquerrait éventuellement la connaissance du contenu, puisque la technique d’enseigner, à ce niveau, est un module qui vient s’ajouter aux compétences propres à chaque discipline. La pédagogie est essentiellement transdisciplinaire, indépendante du sujet enseigné.

La seconde option durant la quatrième année d’études doctorales, en alternative au module pédagogique complet, est un module tout aussi transdisciplinaire de « gestion de recherche », permettant à ceux qui se destinent à faire avancer la science d’y apprendre tous les méandres de la gestion de projets. Non seulement ses exigences scientifiques et épistémologiques, mais aussi celles pertinentes à la gérance et à l’administration de projets de recherche, incluant la maîtrise des processus de financement et de diffusion des résultats ainsi que de l’exploitation de leurs retombées commerciales.

Le maître de recherche aura sans doute à diriger les travaux de chercheurs assistants. À défaut du module pédagogique complet, il a donc à son un module de compétence pédagogique restreinte. Le même qui permet à certains praticiens de se qualifier comme « parrains » et pouvoir gérer les stages auxquels sont astreints les aspirants spécialistes avant d’être certifiés comme praticiens autonomes.

Dès qu’il obtient son diplôme doctoral, celui qui a pris cette deuxième option est qualifié comme « maîtres de recherche ». Il n’est pas certifié, car il est fondamentalement un entrepreneur et la société n’a pas intérêt à en restreindre le nombre. Il peut assumer la responsabilité de projets de recherche déjà en marche ou lancer son propre projet, selon la démarche que nous décrivons ailleurs.

Le détenteur de la maîtrise en médecine a une troisième option. Il peut lui aussi vouloir devenir professeur ou maître de recherche, mais il a une autre option qui ne s’offre qu’à lui. Comme le médecin occupe une position particulière au sein des autres spécialistes, le docteur en médecine est lui aussi distinct des docteurs des autres spécialités. Il peut choisir de devenir un « généraliste » au sens véritable du terme. La mission essentielle du généraliste est de réaliser les synthèses et d’établir les liens entre les spécialités.

C’est une fonction irremplaçable et la formation du généraliste est un curriculum différent, d’approfondissement et de synthèse, à l’exclusion des détails pratiques des traitements. Le généraliste conseille : ce sont les spécialistes, les praticiens qui appliquent les traitements que suggère le généraliste. Il faut maintenir cette cloison, sous peine que la formation du généraliste peine ne s’allonge et que ne se recrée la situation d’une formation interminable, insupportable pour la société comme pour l’individu.

Le médecin est de facto le spécialiste du résiduel, de tout ce qui est trop inusité ou trop loin du contenu d’une spécialité reconnue pour qu’on puisse l’y amalgamer efficacement. Le généraliste, qui connaît de tout, devient donc aussi l’expert de cet espace ouvert, des cas qui rendent le médecin diagnosticien perplexe parce qu’ils marient des symptômes si divers de tant d’affections que la résultante en devient une pathologie sui generis.

Pierre JC Allard

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47. Le médecin

Filed under: Auteur — pierrejcallard @ 4:26
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Le praticien médical, celui qui traite la population, a une maîtrise obtenue en quatre (4) ans, a fait deux (2) ans de stage et est normalement certifié à 23 ans. Il est un spécialiste. Ceux qui traitent et soignent, dans une Nouvelle Société, sont tous des « spécialistes », car aucun ne prétend tout savoir « généralement » de tout ce qui peut être su.

Parmi la panoplie des spécialistes que la société veut mettre à la disposition des individus, toutefois, il y en a un qui se démarque et dont le rôle est bien différent de celui des autres : le médecin. Le médecin vient remplacer l’omnipraticien actuel, dont le rôle est ambigu et la mission impossible. La médecine est devenue bien trop vaste pour que l’on puisse prétendre en connaître à fond toutes les branches. Une vie n’y suffirait pas ; ne prétendons donc pas y être arrivé en 4, 6 ou 10 ans de formation !

Celui qu’on appelle le « médecin », dans un nouveau système de santé, est aussi un spécialiste, mais pas un spécialiste comme les autres.On peut le voir comme un spécialiste en diagnostics ­ car c’est lui qui les pose et il est donc le portail par lequel on entre à l’univers des soins de santé – mais on ne voit alors que la surface de sa fonction et on en néglige l’essentiel. La vraie spécialité du médecin n’est pas une tâche, c’est une responsabilité.

Qui est le médecin dans le nouveau système de santé ? Quel est son rôle ? L’essentiel du médecin, c’est qu’il a une relation permanente personnalisée avec son patient qui est aussi son client. Le médecin, en esprit tout au moins, doit être est toujours là. Il répond à la PREMIÈRE demande de l’individu dans le domaine de la santé : quelqu’un qui lui apporte la sécurité et le réconfort.

Il y a au moins quatre mille ans qu’il y a des médecins et, bien avant que les remèdes puissent vraiment guérir, il y avait le réconfort, la présence rassurante de celui qui prenait sur lui le fardeau devenu trop lourd pour l’individu de lutter contre la maladie. Avec les progrès de la médecine, il y a eu tant à faire et tant de gestes concrets à poser que le système actuel a cessé d’allouer ce réconfort, qui est pourtant la première et souvent aussi la dernière chose que le malade demande à la médecine. Il a prétendu y substituer l’arrogante prétention de régler les problèmes par la seule compétence. Mais nous mourons encore. Il va falloir que le nouveau médecin redécouvre le réconfort : c’est sa première vocation.

Offrir le réconfort deviendra de plus en plus l’essentiel de la mission du médecin, mais, bien sûr, celle-ci comporte d’autres aspects. Le plus tangible, c’est que le médecin gère la santé de son client. Même de son client bien portant, car l’individu bien portant est l’acteur principal du drame de sa santé, mais il est déjà conseillé par son médecin, aux fins de la prévention et du dépistage. Le médecin est le maître-d’uvre d’une foule de petits projets distincts qui consistent à assurer le mieux-être continu de chacun de ses clients.

Parfois, une crise survient. L’individu, jusque là bien portant, sent qu’il ne l’est plus. Il s’autodiagnostique, puis consulte son médecin et le verdict peut tomber qu’il est devenu un malade. Le diagnostic est un moment fort du drame : la morbidité est là. Quand il reçoit et accepte ce diagnostic, l’individu devient un patient et il passe le volant au médecin. C’est la même relation qui continue, mais le patient veut être pris en charge. Le patient va en demander beaucoup à son médecin. Il lui en demande alors trop, puisqu’il lui demande tout. Pour répondre à cette demande, le médecin a besoin d’aide.

Heureusement, l’aide est là. Elle consiste en tous ces autres spécialistes médicaux qui sont disponibles. Le médecin devient alors le coordonnateur d’une équipe médicale plus ou moins formellement constituée qui va traiter son patient. Surtout, cependant, il reste l’interlocuteur privilégié de ce dernier. C’est dans cette perspective qu’il faut revoir son rôle technique et sa véritable mission.

Son rôle technique va se rétrécir, se limiter progressivement à poser le bon diagnostic et à aiguiller son patient vers le spécialiste adéquat. Des interventions d’urgence ? Mêmes les urgences seront prises en charge par d’autres. En cas d’urgence, le médecin est rarement sur place ; la santé et la vie du malade sont entre les mains d’un parent ou d’un passant. C’est ce quidam qui posera les premiers gestes essentiels, ensuite c’est l’ambulancier, qualifié par une formation paramédicale ad hoc, qui prendra la relève et enfin viendra l’urgentologue ; le médecin n’arrive que plus tard, pour tirer des conclusions

Les conclusions pour TOUTE la santé du patient. C’est au-delà de son rôle technique de diagnosticien que la mission du médecin s’élargit. Il reste présent, conseille son patient, le guide, le protège à l’occasion contre les imperfections du système, mais surtout lui apporte la compassion et la vision d’ensemble de son état de santé qui est un élément primordial de son plan de vie. Le médecin est le plus indispensable des conseillers de l’individu, son premier diacre.

Le médecin d’un nouveau système de santé, cependant, n’est pas uniquement celui qui prend en charge le patient et le portail par lequel celui-ci entre au système de santé. Il est aussi le pilier sur lequel repose l’édifice social de la santé. Il est un « officier de santé » et doit s’impliquer dans tous les aspects de la vie de son milieu qui ont des incidences sur la santé.

Comme officier de santé, il reçoit une rémunération de l’État. D’autre part, comme thérapeute, il se doit aussi à son patient et il est hautement souhaitable que sa rémunération dépende de la satisfaction de ce dernier. Le médecin a des conditions de travail particulières : il est toujours à l’uvre. Il doit aussi être rémunéré autrement.

Pierre JC Allard

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41. La spécialisation

Plusieurs tendances convergent et se cumulent pour modifier le rôle des acteurs dans le système de santé. Le premier phénomène dont on ressent les effets – et le plus évident – est celui de la spécialisation. La spécialisation s’est imposée avec la société industrielle, puis avec encore plus de force quand l’économie est devenue tertiaire, car les connaissance s’accroissent. Leur champ s’élargit au-delà de l’horizon et l’on constate peu à peu qu’on ne les embrasse plus d’un seul coup d’il : il faut s’y mettre à plusieurs.

Vrai en médecine, autant et peut-être plus que partout ailleurs. il y a simplement trop à connaître et on réagit à ce foisonnement en se partageant les tâches. Le champ de la médecine se répartit en lots, afin que puisse se faire mieux la mise en valeur beaucoup plus intensive que la science en permet désormais. On va confier à chaque intervenant un espace plus restreint, sur lequel il pourra concentrer tous ses efforts et c’est ensemble qu’ils auront le mandat de couvrir l’intégralité du territoire de la médecine.

Ce lotissement en spécialités est incontournable pour exploiter adéquatement ce que la science peut offrir et répondre au mieux à la demande pour la santé. À chaque intervenant sa parcelle, la santé sera bien gardée. Le médecin universel qui-sait-tout est donc remplacé par une cohorte de spécialistes divers. Une approche raisonnable et sans surprise. On peut parler ici d’un découpage « horizontal ».

Horizontal, parce que ce découpage crée naturellement de nouveaux rôles – on peut dire qu’à chaque nouvelle spécialité correspond un nouveau rôle ­

mais que la nature de la fonction n’est pas modifiée. On transforme radicalement ce qu’il faut savoir, mais on n’exige pas de nouvelles aptitudes, ni de nouvelles attitudes essentielles. C’est un jeu de même niveau qu’on joue sur un autre tapis. Les contenus cognitifs se sont démesurément élargis, on cherche simplement à les scinder en modules plus petits qu’on juxtapose.

Ce n’est donc pas tant à la ressource médicale qui apprendra un nouveau rôle que ce fractionnement horizontal en spécialités va poser un grave défi, mais plutôt à ceux qui doivent partitionner et créér ces nouveaux fiefs. Une tâche ardue, car ce qu’on sait de la médecine ­ comme de quoi que ce soit, d’ailleurs ! – constitue un agencement arborescent naturel. Ce n’est pas vraiment un territoire qu’il faut se partager, mais plutôt un arbre gigantesque qui doit être segmenté.

La démarche de segmentation en spécialités du champ de la médecine doit respecter l’arborescence, la hiérarchisation naturelle des connaissances qui fait de l’apprentissage de certaines d’entre elles un prérequis à l’apprentissage de certaines autres. Aucune raison, cependant, pour que cette logique didactique reflète les priorités concrètes de la santé au quotidien , souvent elle la contredit. il y a donc un travail d’orfèvre à faire, pour délimiter le pourtour des nouveaux rôles à créer et assigner à chacun la bonne part des ressources dont on dispose.

On peut bien poser l’hypothèse que les spécialités que nous connaissons aujourd’hui reflètent correctement la demande et que l’expertise à exiger d’un spécialiste est bien celle qui doit correspondre à l’une ou l’autre d’entre celles-ci, mais, pour qui organise et planifie le système de santé, l’arbitraire de cette hypothèse saute aux yeux.

C’est un arbre qui vit et grandit qu’on veut découper. Les rameaux se développeront au fur et à mesure que croîtra le corpus de la science médicale. Indéfiniment. La charge du spécialiste s’alourdira, deviendra tôt ou tard insupportable et la connaissance qu’il aura de son lot sera de moins en moins complète, à moins qu’on ne scinde itérativement chaque spécialité en sous-ensembles plus petits que le spécialiste pourra alors garder la compétence de traiter impeccablement.

Une utilisation optimale des ressources exige un tel «re-lotissement » itératif de la médecine en spécialités plus fines, au même rythme où se développe la science médicale : c’est par cette spécialisation que passe le progrès. Sous peine d’une grave inadéquation entre l’offre et la demande, il faut donc sans cesse créer de nouveaux rôles, former de nouveaux spécialistes aux compétences plus pointues et corriger la distribution des ressources entre ces « spécialités » qui doivent être redéfinies constamment.

Il faut le faire, surtout, sans oublier qu’on use ainsi d’un artifice et que cette scission de la médecine en spécialités est purement formelle : le patient est littéralement un « in-dividu » et, en pratique, dans le domaine de la santé, seule une approche holistique fait sens. Créer des spécialités n’est donc qu’un expédient, mais il est n’en est pas moins indispensable. Il faut le faire et le refaire sans arrêt, selon les progrès de la science.

Il faut le faire correctement, ce que l’on a pas encore fait. Le redéploiement horizontal des compétences semble déjà réalisé ­ les spécialistes sont bien là, n’est-ce pas ? ­ mais c’est une illusion. Le processus est amorcé, mais reste à compléter. À corriger, car les rôles qu’on a créés sont tous de guingois : on n’a pas retiré de la nouvelle répartition des tâche cette utilisation optimale des ressources humaines qui en était le premier objectif. Cette optimisation ne sera acquise que si les spécialités ne se chevauchent pas, mais se complètent.

L’acteur à qui la spécialisation créé un nouveau rôle doit répondre à un autre besoin, plus pointu. Il doit apprendre autre chose, maîtriser un nouveau répertoire de compétences, les appliquer autrement. Il n’est pas un médecin comme les autres, avec quelque chose en plus , mais une ressource différente. La spécialisation n’est vraiment efficace que si les rôles n’empiètent pas plus qu’il ne faut les uns sur les autres et, dans une médecine scindée en spécialités, c’est une spécialité que de ne pas en avoir une.

L’omnipraticien est aussi un spécialiste. Nous y reviendrons, mais d’abord, il faut voir que les rôles ne se modifient pas seulement en se scindant en spécialités qui se juxtaposent. Une seconde force plus discrète est à l’uvre, pour adapter ces rôles aux exigences du changement.

Ce sont tous des spécialistes que l’on va former en 4+2. Il y a aura encore des « docteurs » en santé – et nous en parlerons plus loin -mais le praticien médical, celui qui traite la population, a une maîtrise obtenue en quatre (4) ans, a fait deux (2) ans de stage et est normalement certifié à 23 ans.

Pierre JC Allard

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40. Esculape

On doit mettre en place au plus tôt un système informatisé interactif d’aide au diagnostic accessible sur Internet. On peut l’appeler « Esculape » ou lui donner un autre nom, mais c’est ce système qui rendra fonctionnelle la formation médicale sommaire que chaque individu doit acquérir au cours de son éducation.

Le but d' »Esculape » est de rendre la plus grande partie possible de la population apte à porter un prédiagnostic sur sa propre condition de santé et aussi, en cas d’urgence, sur celle des autres. Quand un médecin vous examine de façon sommaire, il voit certains symptômes apparents, note vos réponses à certaines questions et vous fait quelques tests très simples. À partir de ces données, il élimine déjà au moins 99% des diagnostics possibles; si parmi ceux qui restent il y en a d’inquiétants qui restent plausibles, il passera à une autre étape qui exigera des tests plus complexes que ce qu’il peut faire sur place. Sinon, il vous prescrira du repos et un médicament banal.

Cet examen sommaire et ces tests simples qui rassurent, quiconque n’est pas trop bête peut les faire. Il suffit de les apprendre – ou d’en avoir devant soi la liste – pour poser les bonnes questions. C’est pour décider qu’il faut tester davantage ou que le mal est bénin qu’intervient l’expérience du médecin… ou que pourrait intervenir, de façon bien plus rapide et plus sûre, un ordinateur programmé pour le faire à partir de l’expérience de douzaines de médecins: un « système-expert ». Il y a quelques années, il aurait fallu prévoir l’accès à ce « système-expert » par téléphone ou par fax, ce qui aurait compliqué la logistique de l’opération; aujourd’hui, c’est par l’Internet qu’on peut offrir l’accès à ce service. Facilement.

Quand on en dispose d’un accès interactif à l’Internet – et donc à « Esculape »- il suffit d’avoir sur place ce quelqu’un « pas trop bête » qui tient le thermomètre ou la montre et qui pose les questions que l’ordinateur lui indique. Utilisez le clavier, répondez et Esculape en tirera un diagnostic préliminaire aussi sûr que celui que pourrait poser un médecin avant d’avoir eu les résultats de tests complexes envahissants qui, même dans la procédure actuelle, n’interviennent que plus tard dans la démarche, quand on sait qu’il y a une raison sérieuse de les effectuer.

L’utilisation d’Esculape est un élément-clef du prédiagnostic que l’on demandera à l’individu de porter sur sa condition. Ce prédiagnostic doit répondre à la seule question qui, à ce stade, soit fondamentale : y a-t-il lieu, oui ou non, de voir un médecin au plus vite et de subir ces « tests complexes envahissants » dont le médecin décidera.

Esculape » n’a rien de futuriste; les conditions techniques existent déjà pour mettre en place un tel outil. Le défi est d’en montrer l’utilisation. Il faut relever ce défi et l’apprentissage de son mode d’utilisation doit être un élément du programme obligatoire du Cycle Général II (secondaire). Quiconque termine avec succès ses études de niveau secondaire ­ en fait, dans une Nouvelle Société, tous ceux qui pourront vivre leur vie sans être mis sous tutelle ! – doit savoir interroger « Esculape ».

Peut-on se fier à un tel système ? L’habileté de chacun pour le faire va dépendre de la complexité de cet outil d’autodiagnostic – on la voudra minimale – et de l’intérêt à s’en servir qu’auront su susciter chez lui ses éducateurs. Quelles que soient les simplifications que l’on y apporte, certains ne maîtriseront pas cet outil. Il est probable, aussi, que s’ils n’ont pas eu l’occasion de s’en servir cette habileté s’émousse avec le temps même chez ceux qui l’auront bien apprise. Tout le monde ne pourra donc pas toujours tirer efficacement d’Esculape un premier diagnostic sommaire Comment résoudre ce problème ?

La première parade, c’est qu’Esculape lui-même, si on bafouille, mette automatiquement l’utilisateur en contact avec un centre d’assistance qui le guide pas et pas, permettant de pallier l’urgence immédiate à laquelle il faut faire face. La deuxième, c’est qu’il suffit qu’une partie significative de la population sache utiliser correctement Esculape pour que l’objectif pratique soit atteint. Quand cette formation est donnée à tous, il y a toujours, pas très loin de quiconque se sent malade, quelqu’un qui peut interroger Esculape. On peut croire que la plupart de ceux qui ont reçu cette formation accepteront en cas de besoin inopiné, d’en faire profiter gracieusement, en bons Samaritains, leur famille, leurs voisins… et qui que ce soit.

Dans une Nouvelle Société, l’accès à Internet et donc à Esculape est ubiquitaire. Il y a, au sein de la population, un nombre significatif de gens pouvant s’en servir et à qui cet accès et les connaissances rudimentaires de médecine qu’on a inculquées à l’individu ordinaire permettent alors de s’autodiagnostiquer ou de diagnostiquer sommairement les autres.

Sa contribution peut ne pas s’arrêter là ­ nous en reparlerons – mais est à l’étape du prédiagnostic que l’individu-patient apporte sa contribution la plus visible à l’effort collectif pour améliorer la santé et en réduire les coûts. On crée ainsi, dans la société, un premier palier de soins de santé, au niveau du prédiagnostic, dont le coût de fonctionnement est minime. On élimine la plupart des consultations médicales inutiles et bien de l’anxiété.

Surtout de l’anxiété car, dans la majorité des cas, Esculape fait le constat correct que le malaise n’est pas sérieux et s’empresse de rassurer. Quand Esculape dit « danger », toutefois, celui qui l’a consulté passe immédiatement au palier suivant du système de santé. Il s’adresse à un médecin, normalement SON médecin. Parce que l’autodiagnostic a libéré le médecin des consultations inutiles, celui-ci peut prendre en main sans aucun délai celui qui le consulte et poursuivre la démarche à partir de ce point où la présence d’un médecin est devenue vraiment nécessaire.

C’est à ce moment qu’on peut frapper les trois coups et vraiment ouvrir le rideau. Les vrais acteurs qu’on connaît arrivent en scène. Les rôles qu’on leur connaissait, toutefois, se seront modifiés en plusieurs dimensions et auront été un peu écourtés.

Pierre JC Allard

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35. L’humanité souffrante

La masse de l’humanité bien portante est tout aussi différenciée que peut le laisser supposer la prévision des afflictions multiples auxquelles les gens en santé pourront être tôt ou tard soumis, mais, pour les fins du système de santé, aussi longtemps qu’elle est bien portante, elle présente un aspect homogène quant aux types de ses besoins. L’humanité souffrante, au contraire, offre un tableau disparate

Lorsqu’on entre dans l’univers des mal-portants, une dichotomie fondamentale apparaît dès le départ. Il y a d’un côté ceux pour qui la maladie est un accident de parcours, les malades « ponctuels » qui sont venus de la bonne santé et y retourneront à brève échéance et, de l’autre côté, ceux dont la maladie, pour une foule de raisons, est devenue ou va devenir un mode de vie permanent. Cette distinction est essentielle, car les deux groupes ont des priorités distinctes.

Pour les premiers, l’accent doit être mis sur la guérison et donc sur les traitements. Pour les autres, en l’absence d’un espoir crédible de guérison, c’est le bien-être et donc les soins qui importent avant tout. Parce que ces deux (2) types de malades ont des priorités distinctes, la nature des services à leur rendre – et surtout la façon de leur rendre ces services ­ est bien différente.

Pour raffiner davantage, quand ce sont les besoins opérationnels du système de santé qu’on veut mettre en évidence, il faut prendre en compte le type d’encadrement que suggère l’état des malades et les départager selon l’environnement dans lequel ils doivent recevoir les services dont ils ont besoin et donc selon les lieux où ils sont traités. Cela n’oblige pas seulement à planifier les infrastructures physiques, mais aussi à établir sans ambiguïté un coefficient entre ressources médicales et infirmières. Ce sont des choix essentiels au niveau des investissements et qui déterminent en grande partie l’allocation des ressources globales du système.

Choisir l’environnement d’accueil comme critère de catégorisation permet d’établir au sein des deux grands groupes – ceux où intervention est ponctuelle et ceux où elle sera permanente – des distinctions plus fines reposant uniquement sur les exigences logistiques au sens large, sans devoir introduire à ce palier tout le luxe de détails de la classification épidémiologique à laquelle nous avons fait allusion. La première de ces distinctions est entre ceux qui reçoivent les services en mode « ambulatoire » et ceux qu’on doit accueillir en cures fermées et pour qui les exigences logistiques sont totalement différentes

En mode ambulatoire, les patient sont vus en cabinet, en clinique, en polyclinique où même chez eux, si leur condition ne requiert pas une assistance ou une vigilance continuelle. C’est le mode par défaut. Il s’applique quand le patient est mobile, autonome et il inclut aussi les accompagnements de préparation ou de suivi à des intervention médicale au sens strict, comme préparation à l’accouchement, réhabilitation en physiothérapie et certaines phases du traitement de certaines assuétudes. La qualité du service en mode ambulatoire est particulièrement dépendante d’une gestion efficace du temps et des ressources. Il faut donc prévoir, au sein du système de santé, les ressources humaines et matérielles ad hoc pour répondre aux exigences de ces situations, où mobilité, célérité, flexibilité sont primordiales.

Quand les patients ne sont pas autonomes, doivent être gardés sous constante surveillance, ou que médecins et spécialistes ont jugé que le traitement serait plus efficacement s’il était appliqué dans un environnement contrôlé, on a une situation de cure fermée. L’ajout d’une composante d’hébergement crée un tout autre défi logistique et exige l’intervention d’autres travailleurs spécialisés, professionnels et non-professionnels.

Pour le malade ponctuel, la cure fermée est de durée limitée : c’est l’hospitalisation. Si la cure est prévue courte et que la maladie est relativement bénigne, la proximité du lieu d’hospitalisation au domicile est un critère significatif. Il faut en tenir compte au moment de prévoir la répartition des hôpitaux sur le territoire. Pour des pathologies plus sérieuses et une hospitalisation plus longue, cependant, il est opportun de privilégier plutôt le regroupement de ceux qui souffrent d’une même affection, réunissant alors dans un même lieu les spécialistes idoines et les ressources appropriées pour leur traitement. C’est ainsi que l’on peut offrir aux patients la meilleure couverture de traitements spécifiques.

Pour les patients dont la prise en charge est indéfinie, prévue pour six (6) mois et plus ­ ou permanente jusqu’à une éventuelle phase terminale – il ne s’agit plus d’hospitalisation, mais de placement en résidence. Il y a trois types de ces patients. D’abord, ceux atteints d’une affection physique chronique qui diminue significativement leur mobilité. Ensuite, les victimes de maladies mentales, qui doivent être sous une surveillance constante,de nature plus ou moins carcérale. Enfin, les aînés séniles, grabataires ou dont la mobilité est gravement affectée sans attente raisonnable de rémission, quand leur état exige la présence permanente, continue ou intermittente d’une ressource infirmière ou paramédicale.

Ces trois (3) types de patients ont chacun leurs besoins spécifiques. La nature des maux dont ils souffrent et qui déterminent leur affectation, Il est commode, pour les fins de la logistique, de les classer simplement selon les trois types établissements où ils sont hébergés et qui vont déterminer la nature des traitements et des soins qu’ils recevront. Ces trois types d’établissements ont chacun leurs particularités, mais il ont néanmoins en commun de devoir être gérés autrement, en y plaçant principalement l’accent non pas sur les traitements et la guérison , mais sur les soins, incluant la qualité de l’accueil et tous les facteurs du mieux-être . Ils constituent de fait un réseau parallèle, mais distinct de celui des hôpitaux. C’est celui où la demande croîtra le plus rapidement.

Toute cette humanité souffrant et, derrière elle, la masse des bien-portants, expriment leurs attentes en choisissant ce qu’ils préfèrent au menu que leur présente la Régie de la santé. C’est leur choix qui devient la demande que celle-ci doit satisfaire et elle y arrivera d’autant mieux qu’elle utilisera correctement les ressources cognitives, humaines et matérielles dont elle dispose. Surtout ses ressources humaines.

Pierre JC Allard

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29. L’assurance universelle

La meilleure façon de gérer le système de santé est de l’arrimer au système d’assurance universelle mis en place dans une Nouvelle Société et dont il devient alors le segment« santé ». Le premier avantage de cette approche est de fournir au citoyen une transition en douceur entre les deux grands blocs de services l’universel et le discrétionnaire.

D’une part, il a un noyau de services considérés essentiels, gratuits et dont on veut l’universalité ; d’autre part, une masse en croissance exponentielle de services qu’on dit discrétionnaires, pour préciser qu’ils ne sont pas réputés indispensables et que la collectivité n’en assume pas les coûts. La vie du citoyen est plus facile s’il voit ces deux bloc comme les deux volets d’une même assurance lui offrant une protection sans solution de continuité.

Le premier volet lui fournit, comme à tout le monde, les services dont une majorité des citoyens s’exprimant par le « verdict populaire » ont voulu qu’ils soient gratuits et, dans toute la mesure du possible, toujours accessibles à tous sans délai. Ces services constituent le noyau d’universalité et la liste en est explicite. Chacun sait qu’il a droit à tous ces services gratuitement mais sans équivoque sur ce que signifie cette gratuité.

« Gratuité » veut dire que le coût de ces services est pris en charge par l’État et que cette dépense globale, qui a fait consensus, est répartie par tête entre tous les citoyens, déterminant pour tous une même contribution. On peut voir cette contribution comme une « prime », versée à la Régie de la santé agissant comme assureur. Ce sont ces primes qui vont constituer l’essentiel du budget de la Régie.

Le deuxième volet des services dont peut disposer le citoyen est composé des modules qu’il a choisis au « menu de la santé » au moment du verdict populaire, mais que le consensus social n’a pas voulu intégrer dans le noyau d’universalité. En le refusant, la majorité a signifié que ces services n’étaient pas de ceux que la société devait payer. C’est une décision que l’État respecte.

Ces services sont fournis par la Régie, mais ils ne le sont gratuitement que pour ceux qui acceptent de payer une « surprime ». Le montant de cette surprime est sans mauvaise surprises. Pour une couverture donnée, elle est égale à la somme des prix indiqués au menu de la santé pour les modules que le citoyen a choisis. Celui-ci va donc recevoir tous les services qu’il a voulu et va bien en payer le prix qu’il voulait en payer. Pas plus.

Peut-être un peu moins, car les prix indiqués au menu auront été estimés en posant l’hypothèse d’un nombre restreint de bénéficiaires pour chaque module au delà du tronc commun. Si leur nombre est plus élevé que prévu – et surtout si le verdict populaire fait que certains de ces modules sont joints au noyau d’universalité ­ il en résultera des économies d’échelle dont bénéficiera le citoyen. Le contraire n’aura jamais lieu, car si une erreur d’estimation conduisait à un dépassement il serait imputé aux frais généraux du système. Le citoyen n’est jamais trompé.

Pour l’utilisateur, les deux volets s’ajustent sans couture et le tout revêt l’apparence d’un seul système d’assurance. Cette approche peut être appliquée seule, mais, dans une Nouvelle Société, deux (2) éléments en facilitent encore le fonctionnement.

Premièrement, chaque citoyen est titulaire à la Banque de l’État d’un « compte citoyen », dont le fonctionnement est décrit ailleurs ; la contribution-prime pour les services universels, comme les surprimes pour le volet discrétionnaire, sont donc simplement imputées en débitant ces comptes citoyens. Deuxièmement, chaque citoyen d’une Nouvelle Société a un revenu minimum garanti. Dans ce contexte, la « gratuité de la santé » signifie simplement que le revenu garanti minimal a été fixé de telle sorte que, déduction faite de la prime correspondant aux services universels de santé, le reliquat demeure suffisant pour permettre à tout le monde l’acquisition des autres services considérés essentiels.

Cette structure en forme d’assurance offre d’autres avantages. D’abord, le budget de la santé est étanche. Primes et surprimes vont à la Régie de la santé et en constituent le budget ; ces montants ne peuvent pas être détournés vers l’éducation, la justice ou la défense et la sécurité. Ensuite, des surprimes peuvent être fixées par le consensus social et exigées pour couvrir les facteurs de risque accru risque lié aux comportement.

Fumeurs, conducteurs de véhicules, adeptes de sports dangereux ont une surprime à acquitter. Ceux qui exercent un métier à risque également, même si en ce cas le coût en est naturellement reporté vers l’employeur. Ne pas déclarer un facteur aggravant est assimilé à une fraude qui rend nulle la protections accordée et le paiement intégral des soins et traitements est exigé du fraudeur. De même, lorsque la décision est prise de procréer alors qu’un risque de maladie génétique est connu, une surprime s’applique dont ce n’est pas la victime à naître, mais les géniteurs qui se voient imposer le paiement.

Enfin, la gratuite de la santé est un privilège des citoyens. Ce privilège peut être étendu à des étrangers acceptés comme immigrants et en attente d’une éventuelle citoyenneté, mais il ne l’est pas per se à quiconque réside sur le territoire. L’étranger qui est sur le territoire national sans avoir le statut d’immigrant est un visiteur ou un intrus.

À son entrée au pays, tout visiteur doit souscrire, une police d’assurance pour la durée de son séjour autorisé correspondant à la couverture pour les services universels. L’ayant souscrite, il a droit aux mêmes soins et traitements gratuits que tout citoyen, mais n’a pas, cependant, la discrétion de se doter d’une couverture supplémentaire.

Si sa condition de santé laisse penser qu’il nécessitera d’autres traitements, il doit le déclarer a l’entrée et on exigera de lui une prime ad hoc pour la durée de son séjour, ainsi que le dépôt d’une caution, remboursable à son départ, pour couvrir les frais d’un rapatriement éventuel.

Pierre JC Allard

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